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時(shí)間：2019-10-14 11:07 │ 來(lái)源：民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂(lè)部 │ 閱讀：1264
據(jù)南方都市報(bào)報(bào)道，就在10月10日，國(guó)家最高人民檢察院公開了一起公益訴訟典型案例。
圖片來(lái)源：南方都市報(bào)
案例顯示，2015年至2016年期間，四川兩家民營(yíng)醫(yī)院——綿陽(yáng)佰信醫(yī)院、綿陽(yáng)天城醫(yī)院負(fù)責(zé)人分別組織醫(yī)務(wù)人員采取開具“陰陽(yáng)處方”等非法手段向綿陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行報(bào)銷，共計(jì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金人民幣3115.23萬(wàn)元，參與造假醫(yī)務(wù)人數(shù)多達(dá)42人。
“民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂(lè)部”從“天眼查”及其他媒體上了解到，這兩起“千萬(wàn)級(jí)”騙保案中，綿陽(yáng)佰信醫(yī)院犯罪嫌疑人涂院長(zhǎng)，通過(guò)私下授意和醫(yī)院中層干部會(huì)議部署，利用醫(yī)院與醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，以反復(fù)錄入藥品、虛增藥品庫(kù)存、隨意開列電子處方方式，被認(rèn)定為“欺詐騙?！?，處以8102余萬(wàn)元的罰款；
圖片來(lái)源：掌上綿陽(yáng)
而綿陽(yáng)天誠(chéng)醫(yī)院則因被告人蘇某某(董事長(zhǎng)、法人代表)、吳某某(股東)授意住院部醫(yī)生虛開高價(jià)格藥品及藥量、以及減少病人藥量、替換藥品形成差價(jià)等行為被確認(rèn)為“欺詐騙保”，罰款2178余萬(wàn)元。
包括蘇某某、吳某某在內(nèi)的7名涉事人員，均以“詐騙犯罪”的名義，分別被判處15年至3年不等的有期徒刑。
圖片來(lái)源：掌上綿陽(yáng)
最高檢在闡述該案典型意義時(shí)稱，在整頓上述騙保亂象過(guò)程里，四川省綿陽(yáng)市涪城區(qū)人民檢察院深挖醫(yī)保基金管理漏洞，提出具有針對(duì)性的訴前檢察建議，促使行政機(jī)關(guān)追繳被騙醫(yī)保基金，體現(xiàn)出檢察公益訴訟“辦理一案、治理一片、影響一面”的特殊功能和價(jià)值追求。
換句話說(shuō)，這也就意味著今后的騙保檢查，各級(jí)檢察院也極有可能進(jìn)一步發(fā)揮其職能，嚴(yán)肅打擊騙保犯罪，在醫(yī)療領(lǐng)域撒下他們的天羅地網(wǎng)。
93起騙保案被認(rèn)定為“犯罪”
醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些行為還將繼續(xù)嚴(yán)查
今年6月30日，國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)公報(bào)給出了一組數(shù)據(jù)：2018年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)期間，全國(guó)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店19.7萬(wàn)家，查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6.6萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、移送司法127家，查處違法違規(guī)參保人員2.4萬(wàn)人。
而這6.6萬(wàn)家被打擊的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)了將近4成。
同樣值得注意的是，在此前“澎湃新聞”的調(diào)查中，2014年至2019年5月期間，像前文提到的綿陽(yáng)兩家醫(yī)院那樣，因騙取醫(yī)保基金被認(rèn)定為“醫(yī)療犯罪”、涉事單位為民營(yíng)醫(yī)院的案件也有93起。
這些醫(yī)院一般以合同詐騙被處以罰款。涉案的醫(yī)院老板、管理者和醫(yī)護(hù)人員，多數(shù)被處以詐騙罪等判刑。
醫(yī)保基金監(jiān)管可以說(shuō)是國(guó)家醫(yī)療保障局成立后最重視的一項(xiàng)工作。
事實(shí)上今年4月，醫(yī)保局也發(fā)布了“最嚴(yán)監(jiān)管法規(guī)”（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見(jiàn)稿）》），宣告對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、個(gè)人進(jìn)行全方位的檢查，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員遵守以下7項(xiàng)規(guī)定：
（一）嚴(yán)格履行醫(yī)療保障管理規(guī)定和協(xié)議約定；
（二）按要求向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告監(jiān)管所需信息，并對(duì)信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)；
（三）向參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象出具醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)單據(jù)及相關(guān)資料；
（四）核驗(yàn)參保人員及醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療保障有效憑證，做到人證相符；
（五）對(duì)涉嫌欺詐、騙保的行為予以制止，情節(jié)嚴(yán)重的向醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)；
（六）不得偽造變?cè)焯幏?、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫(yī)療器械出入庫(kù)記錄、財(cái)務(wù)賬目等材料騙取醫(yī)療保障基金；
（七）醫(yī)療保障管理的其他規(guī)定。
不難想象，不僅限于2019年，2020年或者更往后的時(shí)間里，超級(jí)醫(yī)保局還將持續(xù)發(fā)揮它的監(jiān)管作用，線上的信息化監(jiān)控和線下的雙隨機(jī)抽查并行，聯(lián)合檢察院等多個(gè)部門，將打擊欺詐騙保的工作貫徹到底。（原標(biāo)題：最高檢公開“千萬(wàn)級(jí)”騙保案細(xì)節(jié)！醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些行為還將繼續(xù)嚴(yán)查！）
附民營(yíng)醫(yī)院注意必須注意的14項(xiàng)騙保行為
1. 允許或誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。?
2. 將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。
3. 掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。
4. 采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無(wú)指征治療、分解住院等方式過(guò)渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。
5. 違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。
6. 將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。
7. 協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。
8. 擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。
9. 弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶基金的。
10. 為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位銷售藥品，代刷社?？ǖ摹?/span>
11. 將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。
12. 偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
13. 使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。
14. 其他違反社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。
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