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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項指導(dǎo)目錄》（以下簡稱《目錄》）。

在今年4月，國家醫(yī)保局曾發(fā)布《行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》。如今，“清單”升級為“目錄”，監(jiān)管內(nèi)容方面更為清晰、全面，監(jiān)管力度也隨之加強(qiáng)。

《目錄》列舉15類醫(yī)保執(zhí)法重點，其中針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要有以下幾方面：

對醫(yī)療服務(wù)行為和費用加強(qiáng)監(jiān)管

《目錄》按照去年出臺的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》規(guī)定，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督管理。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十七條：縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保障監(jiān)管能力和水平，對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強(qiáng)監(jiān)督管理，確?；踞t(yī)療保險基金合理使用、安全可控。

嚴(yán)打騙取醫(yī)療保險行為

對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰。

《社會保險法》第八十七條：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第一百零四條：基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給于行政處罰。? ? ??

《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規(guī)定》第二十五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。?

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為處罰

對以違反醫(yī)藥價格管理政策等為手段，騙取醫(yī)?；鹬С鲂袨榈奶幜P。

《社會保險法》第八十七條：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。? ?

打擊騙取醫(yī)療保險金等行為

對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰。

《社會保險法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》 第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇，由縣級以上人民政府醫(yī)療保障主管部門依照有關(guān)社會保險的法律、行政法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。"

打擊騙取醫(yī)療救助金行為

對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的處罰。

《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務(wù)的，由有關(guān)部門決定停止社會救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款。

檢查藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量

對藥品上市許可持有人、藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥價格主管部門提供其藥品、醫(yī)用耗材的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料的監(jiān)督檢查。

《藥品管理法》第八十六條：藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向藥品價格主管部門提供其藥品的實際購銷價格和購銷數(shù)量等資料。

檢查藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購

對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查。

《目錄》的實施依據(jù)為各級醫(yī)療保障主管部門《職能配置、機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員編制規(guī)定》。

4月時國家醫(yī)保局發(fā)布的《行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》中提到，《國家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》規(guī)定：國家醫(yī)療保障局制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購平臺建設(shè)。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員失信行為實施懲戒

建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，對其失信行為按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第九十三條：縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規(guī)定實施聯(lián)合懲戒。

醫(yī)療保險稽核

《社會保險法》第三十一條：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

《社會保險稽核辦法》（勞動部令第16號）

第二條：本辦法所稱稽核是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查。

第三條：縣級以上社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會保險稽核工作。

第五條：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使下列職權(quán)：

（一）要求被稽核單位提供用人情況、工資收入情況、財務(wù)報表、統(tǒng)計報表、繳費數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關(guān)的情況和資料；

（二）可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制與繳納社會保險費有關(guān)的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進(jìn)行調(diào)查、詢問；

（三）要求被稽核對象提供與稽核事項有關(guān)的資料。

第十二條：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保個人領(lǐng)取社會保險待遇情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)社會保險待遇領(lǐng)取人喪失待遇領(lǐng)取資格后本人或他人繼續(xù)領(lǐng)取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇的支付并責(zé)令退還。

附全文：