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“誘騙治療”，“榨取金錢”，致“患者生存期明顯縮短”，“花費了常規(guī)治療的10倍以上”……

這可能是醫(yī)生陸巍所面臨的最嚴厲的指控。指控來自于他的同行，另一個中國頂級三甲醫(yī)院——北京大學第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生張煜。

去年10月，張煜接受了一名經(jīng)陸巍治療過的晚期胃癌患者的線上咨詢，其家屬自述花費三十萬治療，但療效不佳。

今年4月2月，病人去世后，張煜在網(wǎng)絡上曬出了陸巍的手寫診療方案，抨擊陸巍利用患者的無知和求生欲望獲益。

這份并未嚴格按照診療指南、花費甚巨的方案的每處細節(jié)，被置于聚光燈下，陸巍成為被民眾唾罵的“無良醫(yī)生”。

兩周后，輿論依舊沸騰。

張煜醫(yī)生于昨日還發(fā)布長文指出中國癌癥治療亂象：

目前的癌癥治療發(fā)生了很多“人財兩空”的悲劇；

過去1年多時間內(nèi)，遇到了幾十家醫(yī)院超百例對于腫瘤患者的不當治療，其中部分是非常惡劣的行為；

不當治療導致患者花費大幅上升，給部分患者帶來痛苦、傷害，乃至死亡；

這些亂象是由于“經(jīng)濟利益”和“專業(yè)知識不足”所致。

張煜的連續(xù)指控，在全網(wǎng)引發(fā)了一場地震，國家衛(wèi)健委火速介入，表示要調(diào)查醫(yī)生所反映的腫瘤治療黑幕，“絕不姑息”。

這滔天巨浪的背后，是癌癥治療，尤其是中晚期癌癥治療在中國的困境：

癌癥晚期病人的治療，極其復雜，對臨床醫(yī)生來說，很多時候是一種“冒險”。一位腫瘤專家解釋，已有的癌癥診療規(guī)范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對存在交通意外的路段是無效的?！?/span>

所以在病人和家屬強烈的求生欲中，腫瘤治療是“水很深”的領域——多位醫(yī)生都對八點健聞表示，不恰當?shù)摹⑦^度的診療方案是普遍存在的。

這些普遍存在的、未經(jīng)嚴格臨床證實的診療方案，還有昂貴的、超適應癥使用的藥品和新技術，到底是充滿冒險精神的臨床醫(yī)生為挽救病人的“最后一搏”？還是無良醫(yī)生的生財之道？

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被拒絕的晚期癌癥病人

2020年6月，50歲的卡車司機馬進倉被確診時，已經(jīng)處于胃癌晚期，癌細胞全身擴散。腹部的疼痛，令他難以入眠。他吃不下飯、嘔吐、排黑便。

在確診胃癌的那家北京某知名三甲醫(yī)院，在等待入院的隊列里，他始終沒能住上院。

回到老家青海的馬進倉，也被家鄉(xiāng)醫(yī)院認為已經(jīng)失去治療的意義，勸說他放棄治療。

直到上海新華醫(yī)院普外科的副主任醫(yī)師陸巍接診了他——陸巍也是馬進倉姐姐的醫(yī)生，馬進倉和姐姐罹患的是同一種罕見胃癌——AFP（甲胎蛋白）陽性胃癌。

北京一家頂級腫瘤醫(yī)院醫(yī)生告訴八點健聞，在一年上萬例門診患者中，這類病種極少，僅有幾例。在醫(yī)院過去10年的數(shù)據(jù)資料庫里，罹患AFP陽性胃癌的患者一共不到10個人，生存時間也都不長。

相比普通胃癌，AFP陽性晚期胃癌的惡性程度高、預后差，對化療不敏感。研究顯示，這類患者手術組中位生存期為17個月，非手術組患者的中位生存期僅為8個月。

而且很多患者在確診時，已經(jīng)處于癌癥中晚期，已失去最佳手術時機。不幸的是，馬進倉正是其中一員。

他的AFP（甲胎蛋白）值——一種癌癥標志物——一度高達21870。

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院一位大夫，研究過AFP陽性胃癌病例，他驚嘆，“第一次見到像馬進倉這類AFP指標這么高的。5000多的數(shù)值已經(jīng)很高，已預示存在（癌癥）轉移跡象，一旦這個指標成百上千增長，預后是非常不好的?！?/span>

激進的治療方案

對于普通胃癌而言，醫(yī)學界仍舊是以手術治療為主，聯(lián)合藥物治療。

對于馬進倉罹患的這種罕見胃癌，并沒有一個明確的診療指南。

在陸巍最開始的診療方案是化療聯(lián)合PD-1治療——這一方案一度在馬進倉姐姐身上起效過。但奇跡并沒有發(fā)生在馬進倉身上，經(jīng)過3個周期的聯(lián)合治療，效果還是不理想，馬進倉的AFP持續(xù)升高。

陸巍覺得馬進倉這類罕見的胃癌病人有研究價值，他查找文獻發(fā)現(xiàn)，參照普通胃癌治療，效果很差。于是他建議馬進倉更改治療方案——使用卡培他濱、奧沙利鉑、培美曲塞、安羅替尼、他莫昔芬等藥。

正是這一方案，在日后引起了軒然大波。

張煜質(zhì)疑，卡培他濱、奧沙利鉑這些常規(guī)的胃癌治療用量過低，而用于治療肺癌的培美曲塞、安羅替尼，乳腺癌用藥他莫昔芬，屬于超適應癥用藥，并沒有治療胃癌適應癥。

北京醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生告訴八點健聞，所謂超適應癥用藥，是和醫(yī)生經(jīng)驗性相關、約定俗成的用藥，沒有經(jīng)過大量人群驗證，也沒有寫進藥品說明書。

在他看來，如果嚴格按照說明書，張煜的質(zhì)疑是有道理的。但培美曲塞、安羅替尼對于胃癌的治療，在國內(nèi)外的文獻中，是能找到臨床使用依據(jù)的。在他的診療經(jīng)驗中，甚至見過幾例肝轉移的患者用過安羅替尼之后，肝轉移完全消失。

不過這一備受指責的治療方案，實際并沒有完全實施。陸巍回憶，患者只實施了其中的奧沙利鉑和卡培他濱，配了他莫西芬?！暗颊呒覍儆秩柫藙e的醫(yī)生后，就沒有吃?！?/span>

對陸巍更為嚴重的一項指控，是他“想盡辦法誘導”患者家屬進行3萬一次的NKT免疫治療。

這種技術，收費高昂——總費用一般不低于10萬，但療效并不確定，除了臨床試驗外，并沒有批準進入臨床使用。

據(jù)接近陸巍的人士說，陸巍當時和家屬討論了利弊，也討論了用藥的價格。治療的時候，患者依從性也挺好?！疤貏e是提到用PD-1單抗，反復講了原理才用的?！?/span>

上述人士還強調(diào)，陸巍一直否認在自己的治療期間向病人推薦使用NKT免疫治療。

除此之外，陸巍給馬進倉做的一個價格1.8萬元的NGS基因檢測，也是張煜質(zhì)疑陸巍的一個關鍵點。

張煜堅持認為，只對病人抽血進行NGS測序“就是錯的”，應該用病理組織進行檢測，只抽血根本就得不到準確結果。但即使是用病理組織檢測，只能用于預測患者是否適用靶向藥，對于化療藥物的有效率預測并不準確。

他繼而懷疑，陸巍找的這一個基因公司，很可能是一個“回扣高、實力弱”的公司。

但在北京醫(yī)院腫瘤科的一位醫(yī)生看來，NGS測序?qū)τ诙鄶?shù)腫瘤病人來說，是需要做的。目的是為了制定后續(xù)治療方案，通過基因檢測，指導后續(xù)選擇靶向藥以及化療的方案。

值得注意的是，在《2020版CSCO胃癌診療指南》中，新增了二代測序作為Ⅱ級推薦。

上述醫(yī)生也表示，如果實在是經(jīng)濟情況不允許，或者是年紀較大，確定姑息治療的，可以不做。

兩個命運截然不同的家庭

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癌癥晚期病人的治療，極其復雜，對臨床醫(yī)生來說，很多時候是一種“冒險”。一位腫瘤專家解釋，已有的癌癥診療規(guī)范像一張指示路徑的地圖，“但這張地圖對存在交通意外的路段是無效的。”

中晚期腫瘤的治療，就是那個交通意外的路段，大多數(shù)時候要靠醫(yī)生在黑暗中摸索。

哪怕是對同一個病人，每個醫(yī)生的治療理念并不一樣。

他參與的一次對一位中晚期癌癥病人的會診，一位女醫(yī)生傾向于使用一線治療方案，無效的話再使用二線、加上免疫治療的方案。另一位男醫(yī)生，更愿意一開始，就三聯(lián)或四聯(lián)再加上免疫治療，“他認為這樣見效快”。

同樣的，同一個醫(yī)生，面對不同的病人，他所制定的治療策略，最后的結果也是千差萬別。

陸巍治療過的一位病人的家屬告訴八點健聞，雖然花費不菲，比馬進倉更高，但他至今仍然感激陸巍的“激進”，當他的父親被確診為胃癌中晚期后，因為不符合手術指征，曾被醫(yī)生斷言只能活3-6個月。

但是正是陸巍建議的不完全符合診療指南的“激進”方案，讓他的父親搏到了一個手術的機會，術后，父親又活了三年。

但是馬進倉并沒有這么“幸運”，在上海這家三甲醫(yī)院住院的近四個月里，經(jīng)過了5次化療的馬進倉，癌癥指標反而越來越高。

去年10月份，陸巍因為工作原因被調(diào)到了海南，將馬進倉給了另外的醫(yī)生托管。馬進倉的女兒開始絕望。

尤其是馬進倉的女兒找到張煜在線上診療了馬進倉后，馬進倉及其家屬徹底放棄了陸巍的診療方案。不久后，馬進倉一家人回老家了。

2021年3月，當馬進倉一生的積蓄花光、生命走到終點后，馬進倉的女兒將陸巍的診療方案公之于眾。

事后，悲傷的女兒認為，如果父親經(jīng)歷規(guī)范的診療，他可能還能多活幾個月。

在馬進倉女兒的微博里，充滿一個青?；颊哌h赴上海求醫(yī)的艱辛——租的地下室陰暗潮濕，還有老鼠，動輒3萬一次的NKT免疫治療針。昂貴的藥費，幾乎全是自費。

北京醫(yī)院腫瘤科某醫(yī)生提到，腫瘤病人晚期之后可選擇的醫(yī)保用藥很少，即使是醫(yī)保用藥，也面臨著超適應癥應用的情況。這意味著一份激進的治療方案，絕大部分花費，病人需要自費。

這也正是陸巍被詬病的地方，這份“激進”的診療方案有沒有真正從患者角度出發(fā)？

激進的、價格高昂的治療方案，是要考慮病人的家庭背景和經(jīng)濟條件的。

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患者生的希望？

還是無良醫(yī)生的生財之道？

在醫(yī)生揭同行“癌癥治療黑幕”事件發(fā)酵后，哪怕在醫(yī)生群體，意見也分裂為兩種：

以張煜為代表的醫(yī)生們堅持指南和規(guī)范至上。因為“一些醫(yī)生的探索，沒有數(shù)據(jù)支持，誰都不知道是否有用。”

他在最新發(fā)出的長文中，呼吁國家設立不良醫(yī)療行為的紅線并嚴格監(jiān)督執(zhí)行。

另一種觀點認為，對于復雜的晚期癌癥治療，如果排除所有不符合指南的、超適應證的嘗試，會讓晚期癌癥的診療水平只能停滯不前，在及格線上下徘徊。

“指南從哪里來？你想過沒有？指南每年都更新，為什么呢，就是有人做了創(chuàng)新研究?！?/span>

在晚期癌癥病人群里也激起了熱烈的討論：一些晚期病人擔心對于于超適應癥用藥的限制，會讓他們無藥可用——那些在常規(guī)用藥，對他們已經(jīng)無效了。

一位乳腺癌晚期癌癥病人對八點健聞說，“有些時候，指南外的方案，對于我們這些人來說，是生的希望，我希望你加上這一句?！?/span>

“這是現(xiàn)在的一個矛盾點，有些大夫比較激進，超適應證用藥包括更積極的手術都是常態(tài)，他認為這樣部分患者可以獲益，另一部分醫(yī)生認為額外的探索性治療會給更多的患者帶來傷害，而且獲益可能性太小，并不值?！北本┠橙揍t(yī)院主治醫(yī)生提到。

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胰胃外科病區(qū)主任田艷濤打了一個比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發(fā)不發(fā)生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的。還需要醫(yī)生根據(jù)情況靈活來掌握。

在北京另一家頂級腫瘤醫(yī)院專家看來，這本身就是一個爭議不斷的領域。他記得一位病人，“胃癌肝轉移，普通化療、靶向治療、免疫治療，幾乎所有胃癌的方案都用過，從初診估計3個月壽命到活了6年，他的那些方案，如果細說，很多不是指南推薦的，但人家活了6年?！?/span>

在中國，由于藥品回扣這種捆綁式的利益沖突的長期存在。讓本來只是單純的醫(yī)療技術討論，變得更加復雜，以至于上升到醫(yī)德、腐敗、受賄等層面。

到底是指南至上，還是個性化治療？面對晚期患者，如果搏一把，是否給了過度醫(yī)療和醫(yī)療腐敗可趁之機？

在MD安德森癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任張玉蛟看來，遵循指南和個性化靈活運用，不能把它對立來看。像蓋一個房子，必須把基石打嚴，再來考慮磚的顏色，桌面是大理石還是其他的玻璃，這個是可以靈活應用?；卸嘣鷮?，需要跟它的高度寬度是相配的，這些原則是必須遵守的。

面對晚期癌癥這個復雜的技術問題，也許并沒有一條紅線，或是最優(yōu)解。

但是張煜醫(yī)生引發(fā)的討論的價值在于，把問題拋出來，讓大眾意識到醫(yī)療決策的復雜性，讓醫(yī)生意識到規(guī)范化治療的重要性，如何從患者獲益最大的角度做臨床決策。

“醫(yī)生是要自省的，你的出發(fā)點是不是患者利益最大化？”