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4月15日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于服務(wù)“六穩(wěn)”“六?！边M(jìn)一步做好“放管服”改革有關(guān)工作的意見(jiàn)》，在意見(jiàn)“創(chuàng)新養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)供給”中明確指出，“在確保電子處方來(lái)源真實(shí)可靠的前提下，允許網(wǎng)絡(luò)銷售除國(guó)家實(shí)行特殊管理的藥品以外的處方藥。”

對(duì)于這個(gè)文件，很多人解讀為互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)售處方藥大放開(kāi)，互聯(lián)網(wǎng)春天來(lái)了，筆者認(rèn)為未必如此，因?yàn)殡娮犹幏絹?lái)源真實(shí)可靠可謂一語(yǔ)道破行業(yè)規(guī)則，網(wǎng)售處方藥要想等來(lái)春天，還需要度過(guò)監(jiān)管的寒冬。

關(guān)于網(wǎng)售處方藥真正放開(kāi)的文件，是2019年新修訂的《藥品管理法》正式落地，文件列出了網(wǎng)售處方藥的禁止行為，從另外一個(gè)角度講就是非在禁止行為內(nèi)的都可以銷售的。但是如何進(jìn)行合規(guī)銷售，具體的細(xì)則《藥品管理法》并未明確指出。

去年12月份，國(guó)家藥監(jiān)局綜合司發(fā)布了《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)，意見(jiàn)指出，關(guān)于網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥應(yīng)該具備的條件，意見(jiàn)稿指出，藥品零售企業(yè)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥的，應(yīng)當(dāng)確保電子處方來(lái)源真實(shí)、可靠，并按照有關(guān)要求進(jìn)行處方調(diào)劑審核，對(duì)已使用的處方進(jìn)行電子標(biāo)記。由此可見(jiàn)，真實(shí)、可靠是網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥的一個(gè)底線。

同時(shí)，相繼出臺(tái)的還有《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》三個(gè)文件從診療、服務(wù)、管理三個(gè)方面完善了互聯(lián)網(wǎng)處方外流細(xì)則操作?！洞龠M(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》明確了二級(jí)以上醫(yī)院線上服務(wù)范圍。《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了醫(yī)保支付的可行性。

目前各地都在積極探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，按照所屬模式可以分為以醫(yī)療為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。二者的區(qū)別是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療醫(yī)生僅限本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)院名稱是本醫(yī)院名稱后綴互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采取的是醫(yī)生進(jìn)駐的模式，名稱多樣，三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前主流的分布地方是寧夏、海南、杭州等。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體的還是三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院其探索模式也不盡相同，規(guī)則也各有差異，其中最典型的是以下幾種模式：

1月，湖北省發(fā)布《湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)管理辦法(試行)》，湖北省模式是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)共同 實(shí)施監(jiān)管，試行辦法從處方審核、處方調(diào)配、處方流轉(zhuǎn)、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)門診、用藥咨詢、用藥教育、藥學(xué)科普等多方面進(jìn)行了約束管理。

湖北從細(xì)則上明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方開(kāi)具、處方外流等各層級(jí)的細(xì)則，如藥品供應(yīng)質(zhì)量的第一責(zé)任人是平臺(tái)零售藥店，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品目錄應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院目錄庫(kù)，且價(jià)格同步。

其中第17條提出，有條件的地區(qū)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可在區(qū)域處方醫(yī)囑審核中心的基礎(chǔ)上建立區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，對(duì)區(qū)域內(nèi)處方流轉(zhuǎn)統(tǒng)一管理，湖北的統(tǒng)一管理和海南模式有相似之處。

同時(shí)，湖北模式還明確了處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)門診、用藥咨詢、用藥教育、藥學(xué)科普等具體流程細(xì)節(jié)，是目前最早提出的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)管理辦法的省份。

湖北模式和海南模式不同在網(wǎng)售處方藥范圍上，除了統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不得對(duì)疫苗、血液制品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品之外。海南模式中，上述清單以外的其他藥品的原則上都可以銷售，而湖北模式則有不同，在湖北省實(shí)行管理辦法中規(guī)定“其他用藥風(fēng)險(xiǎn)較高或有特殊管理規(guī)定的藥品處方進(jìn)行審核、配送及流轉(zhuǎn)，相關(guān)藥品不得納入藥品目錄。”

很明顯，海南模式的范圍遠(yuǎn)大于湖北模式。

筆者認(rèn)為，是否春天來(lái)了還有待商榷，但是電子處方來(lái)源真實(shí)可靠，已經(jīng)提上日程，目前關(guān)于電子處方的定義還不統(tǒng)一。

單從《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的角度而言，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。這種電子簽名借助于信息化手段把診療活動(dòng)中填寫藥物治療信息，開(kāi)具處方、審核，以醫(yī)療電子文書(shū)的形式傳輸至對(duì)應(yīng)的承接處方點(diǎn)。從邏輯上，只要有醫(yī)生處方開(kāi)具處方、經(jīng)過(guò)審核，全流程可追溯就是符合的電子處方。

按照目前各地的試行邏輯上，后期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展會(huì)存在以下可能性，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)具的處方，其核算的主體依舊是醫(yī)院，后期監(jiān)管的重點(diǎn)會(huì)集中在原醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一些問(wèn)題，如大處方、藥物濫用、灰色利益、控費(fèi)等，后期監(jiān)管的方向基本同醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的方向一樣，也會(huì)堵住原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問(wèn)題，使其不流入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

而三方互聯(lián)網(wǎng)可能將會(huì)迎來(lái)痛苦期，因?yàn)殡娮犹幏絹?lái)源真實(shí)可靠針對(duì)于某些先藥后醫(yī)方式的平臺(tái)是一個(gè)約束，可以肯定的是隨著監(jiān)管的來(lái)臨，先藥后醫(yī)模式將會(huì)迎來(lái)痛苦期，因?yàn)槭潞笱a(bǔ)方的形式注定是不合規(guī)的。

筆者認(rèn)為，網(wǎng)售處方藥是否春天來(lái)了，還需看業(yè)態(tài)模式，網(wǎng)售處方藥放開(kāi)和重監(jiān)管，可能后者先來(lái)，通過(guò)近一段的網(wǎng)售藥品嚴(yán)查可窺覬一二。