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大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)近5400萬

4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通報的違規(guī)使用醫(yī)保資金案例中，單家醫(yī)院涉及的醫(yī)保違規(guī)金額可能創(chuàng)出了歷史新高。

2019年12月，國家醫(yī)療保障局飛行檢查組對海南省人民醫(yī)院組織開展了“飛行檢查”，檢查結(jié)果移交海南省醫(yī)療保障局進行復(fù)核處理。

經(jīng)復(fù)核，該院存在虛計多計醫(yī)用耗材費用，過度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項目費用、串換醫(yī)療服務(wù)項目收費、超醫(yī)保支付范圍用藥等嚴重違規(guī)使用醫(yī)保資金行為。

據(jù)悉，該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達5399.90萬元，目前已全部追回。

對于這起違規(guī)行為，海南省醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《海南省定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理》等規(guī)定，對該院進行了處理，除了追回該院違規(guī)使用的醫(yī)保資金外，還對該醫(yī)院院長、分管醫(yī)保工作副院長及科室負責人進行約談，責成該院對違規(guī)問題進行全面整改。同時，還將該院違規(guī)問題情況通報給省醫(yī)保服務(wù)中心處理。

據(jù)醫(yī)院官網(wǎng)介紹，海南省人民醫(yī)院又名海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院，為三甲醫(yī)院。該院始建于1885年，目前醫(yī)院有編制床位2500張，開放床位達到3000張以上，并有在職職工4509人，其中高級職稱829人。

多家三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)

實際上，本次海南省通報的5起違規(guī)使用醫(yī)保資金的案例，除了海南省人民醫(yī)院之外，還有兩家三甲醫(yī)院被通報，分別為海南省中醫(yī)院、三亞中心醫(yī)院，涉及的醫(yī)保違規(guī)金額分別為1000萬元、744.59萬元，均已被追回。

據(jù)《看醫(yī)界》了解，隨著國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保監(jiān)管越來越強勢，在各地陸續(xù)公布的打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項檢查結(jié)果中，近兩年涉事的醫(yī)院公立、民營均有，而三甲醫(yī)院也頻繁成為被查處的對象。

此前，業(yè)界最熟知的醫(yī)保違規(guī)金額最高的涉事醫(yī)院，是中南大學湘雅二醫(yī)院。2019年6月，國家醫(yī)療保障飛行檢查組在對中南大學湘雅二醫(yī)院開展了飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，該院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫(yī)療等嚴重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

當時的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)?；鸩⑻幜P金共計3359.26萬元，同時中南大學湘雅二醫(yī)院已深入開展自查整改工作，并對4名院級領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了通報、黨內(nèi)警告、行政警告、批評教育、扣罰績效獎金等處理。

2020年12月，四川省巴中市醫(yī)療保障局發(fā)布的《巴中市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)典型案例》通報的42家違規(guī)名單中，三甲醫(yī)院巴中市中心醫(yī)院違規(guī)金額高達330多萬元，違約金近67萬元。

醫(yī)保飛檢來了！醫(yī)院將迎督查風暴

據(jù)《看醫(yī)界》了解，自2018年9月起，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，組織開展飛行檢查，加大對騙保的打擊力度。

可以說，與之前對公立醫(yī)院，尤其是大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)處罰點到為止不同的是，近年來對于大醫(yī)院的監(jiān)督力度明顯加大。

為何醫(yī)保嚴查將延伸至公立二三級醫(yī)院？據(jù)四川瀘州一位民營醫(yī)院院長透露，當?shù)蒯t(yī)保局總結(jié)的一組數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院只占據(jù)醫(yī)保份額的20%多，公立醫(yī)院占了70%多，而這70%多中，當?shù)貛准掖笮歪t(yī)院就占了近50%，

而據(jù)《看醫(yī)界》了解，2020年7月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號）印發(fā)。意見指出，要建立健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。

飛行檢查，簡稱飛檢，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實施的現(xiàn)場檢查。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，醫(yī)保飛行檢查這一途徑可謂是非常值得關(guān)注的。被通報的違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，有不少都是在醫(yī)保飛行檢查中被查出來的。尤其是國家醫(yī)保局飛行檢查組直接空降醫(yī)院，打得違規(guī)醫(yī)院一個措手不及。

《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才表示，由于是在被檢查單位不知曉的情況下進行的，啟動慎重，行動快，因此可以及時掌握真實情況，做到心中有數(shù)。飛行檢查可以避免某些形式主義的東西，發(fā)現(xiàn)被檢查對象的實際情況。

徐毓才認為，當前，醫(yī)療保險信息化正在積極推進，醫(yī)保管理正在從管醫(yī)院到管醫(yī)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)療管理必將越來越規(guī)范，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生必須積極主動去適應(yīng)去改變。醫(yī)院應(yīng)該改變觀念，切實提高認識，樹立法治意識。

附：海南省醫(yī)保局2021年第二期曝光典型案例