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“十四五”時期是推動我國醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展、促進全民醫(yī)保制度更加成熟定型的關鍵期?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃既是醫(yī)保系統(tǒng)首個五年規(guī)劃，更是未來五年醫(yī)保高質量發(fā)展的行動指南。為了更好地完成規(guī)劃編制工作，很多專家學者和智庫機構都紛紛撰文建言獻策。

本文主要結合《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱5號文）總體框架，在系統(tǒng)梳理近十年我國醫(yī)療保障制度在“待遇保障”“籌資運行”“醫(yī)保支付”和“基金監(jiān)管”四大機制的改革發(fā)展軌跡的基礎上，重點厘清“十三五”時期的突出成就和主要問題，并根據醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)律、外部聯系和內在邏輯，分析提出“十四五”期間全民醫(yī)保制度改革發(fā)展的理念原則、基本思路和重點任務。本文為下篇，上篇見《十年梳理：醫(yī)療保障的改革軌跡和特征》，中篇見《回顧“十三五”：醫(yī)保的成就與不足》。

“十四五”時期是我國經濟社會發(fā)展實現“第二個一百年”目標的第一個五年，醫(yī)保制度改革必須遵從5號文的框架與方向，服務于健康中國建設和經濟社會高質量發(fā)展大局?；仡櫸覈t(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展歷程，結合醫(yī)保制度改革發(fā)展的現實情況，“十四五”時期全民醫(yī)保制度將進入制度要素優(yōu)化、既有利益調整的矛盾疊加期，必須堅守基本理念原則、厘清基本思路、突出重點任務。

堅持以人民健康為中心，立足于人民群眾日益增長的健康需求與醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分、不規(guī)范問題，立足當前、著眼長遠，尊重醫(yī)保制度發(fā)展規(guī)律和我國基本國情，通過改革創(chuàng)新，補短板、強弱項，優(yōu)化制度結構，健全運行機制，增強整體性、系統(tǒng)性和協同性，從基本保障到適度保障、從局部統(tǒng)籌到全面統(tǒng)籌、從形式公平到實質公平，實現由高速發(fā)展向高質量發(fā)展轉變，促進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

要堅持五個基本原則：第一，堅持應保盡保、保障基本原則；第二，堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險原則；第三，堅持促進公平、筑牢底線原則；第四，堅持治理創(chuàng)新、提質增效原則；第五，堅持系統(tǒng)集成、協同高效原則。核心要義是籌資與待遇不能脫離社會經濟和醫(yī)保發(fā)展的現實情況，既要做到盡力而為，更要做好量力而行，實事求是地確定保障范圍和標準，確?；鸪掷m(xù)穩(wěn)健運行，全民公平共建共享醫(yī)療保障成果。

“十四五”時期醫(yī)保制度改革總目標，是全民人人享有醫(yī)療保障，繳費端量能負擔、待遇端公平統(tǒng)一，保障水平相對充分，既能有效托底降低醫(yī)療費用風險概率，又能滿足多樣性、多層次需求。

按照醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展邏輯，我國全民醫(yī)保制度已經從以數量擴張為主的制度初建階段，進入到以質量提升為主的制度效率優(yōu)化階段。“十四五”全民醫(yī)保制度改革的總體思路是：以建立“高質量全民統(tǒng)一覆蓋的醫(yī)療保障制度”為目標，圍繞待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制，加大改革力度，促進醫(yī)保制度更加成熟定型，促進醫(yī)保治理體系和治理能力現代化。

要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系?！笆奈濉睍r期必須在全覆蓋、調結構、改支付、強監(jiān)管、提能力、控風險、優(yōu)服務方面著力，實現醫(yī)?；鹛豳|增效、穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。其核心思路：一是實現“應參盡參、應繳盡繳”，通過調整個人繳費責任、發(fā)展商業(yè)健康保險、將各類醫(yī)療保險基金池做大，奠定醫(yī)保高質量發(fā)展基礎；二是“調結構改支付”促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制協調改革，建立門診共濟基金，同步完善醫(yī)保支付方式，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和服務模式轉變，實現分級診療；三是“強監(jiān)管重績效”，提升醫(yī)保服務和監(jiān)督管理能力，實現提質增效，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用。

針對以上目標，建議“十四五”醫(yī)保規(guī)劃主要指標應包括六個方面：第一，在待遇保障方面，確定政策范圍內報銷比例、居民大病保險受益率和補償比、重特大疾病醫(yī)療救助人次占直接救助人次比例、商業(yè)健康保險賠付率等指標；第二，在籌資運行方面，建立基本醫(yī)保參保率、統(tǒng)籌基金累計可支付月數等指標；第三，在醫(yī)保支付方面，明確按項目付費占總費用比重的指標；第四，在基金監(jiān)管方面，可以將建立專職監(jiān)管隊伍的省市數量作為規(guī)劃指標；第五，在醫(yī)藥服務方面，國家或省組織集中采購中標藥品、耗材使用金額占比等可以作為規(guī)劃指標；第六，在經辦服務方面，經辦機構村覆蓋率、經辦業(yè)務網上辦理率、經辦人員和參保人員之比等可以作為規(guī)劃指標。

完善醫(yī)保門診待遇，促進防治結合。具體包括：逐步調整職工醫(yī)保個人賬戶，完善基本醫(yī)保門診共濟基金的管理、待遇和支付政策，實現住院基金保大病、門診共濟基金向基層傾斜。有效銜接醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務經費，促進基層社區(qū)醫(yī)防結合，鼓勵簽約服務、健全分級診療制度，以健康管理為抓手提高醫(yī)?；鹗褂觅|量和效率。

完善待遇調整機制，健全全國統(tǒng)一的醫(yī)保待遇清單制度和配套準入退出機制，努力做到適度保障、公平保障。

加大醫(yī)療救助財政投入，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，探索特殊人群、特定疾病醫(yī)藥豁免制度，強化醫(yī)療救助的托底能力，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。

在完善籌資分擔和調整機制方面，探索與社會經濟發(fā)展水平、居民可支配收入、家庭承受能力掛鉤的動態(tài)籌資機制，合理確定費率；在持續(xù)加大財政投入的同時適當提高個人繳費責任，“十四五”末全國范圍內職工單位與個人繳費比例應達到3:1，并逐步縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保籌資水平差距；合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險費的政策，可按照“老人老辦法、新人新辦法，中人有過渡性辦法”積極穩(wěn)妥推進；同步實施長期護理保險制度，逐步建立應對老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策。

在鞏固和提高統(tǒng)籌層次方面，應在全面做實基本醫(yī)保市地級統(tǒng)籌基礎上，推進市地級以下醫(yī)保部門垂直管理，明確各級醫(yī)保部門職能；全面實施基金收支預算管理，加強基金中長期精算，控制醫(yī)?；甬斊诮Y余和存量結余合理范圍，構建收支平衡機制。

在特殊人群參保繳費問題上，應重點聚焦建檔立卡貧困人口、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點人群，分類施策，有針對性地推進參保擴面工作，鼓勵各地從政策上打破戶籍壁壘，允許非本地戶籍靈活就業(yè)人員、流動人口參加本地職工醫(yī)保。

全面推進總額預算制度下以按病種付費為主的多元復合式支付方式改革，積極探索多種門診支付方式，對緊密型醫(yī)聯體實行總額付費，探索醫(yī)療服務與藥品分開支付，試點按療效付費。

同時要創(chuàng)新完善醫(yī)保協議管理，規(guī)范協議內容、細化管理項目、量化管理指標，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協議管理機制，支持“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展。

在監(jiān)管體制建設方面，要構建多主體參與的監(jiān)管體系，加強監(jiān)管隊伍建設，積極發(fā)揮社會力量在監(jiān)管中的作用；以醫(yī)療機構自查機制為基礎，健全醫(yī)保行政機構的日常巡查制度，并發(fā)揮突擊檢查的第三道防線功能。

同時要加強對兩定機構的信用和績效考核，包括制定基金監(jiān)管信用評價規(guī)范、指南和標準，完善信用評價人員、機構資質認證和信用信息披露等配套制度，鼓勵醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設；明確績效考核主體、程序、指標和周期，建立醫(yī)保基金績效考核結果定期報告和公開制度；將信用評價和績效考核結果與醫(yī)?；鸾Y算掛鉤，逐步完善定點醫(yī)藥機構退出機制，等等。

穩(wěn)步推進國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品、醫(yī)用耗材，各地要依托省級集中采購平臺，采取單獨或跨區(qū)域聯盟等方式，在采購范圍、入圍標準、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度，鼓勵探索集團采購，鼓勵非公立醫(yī)療機構、社會藥店等積極參與。

完善藥品價格監(jiān)測預警體系，監(jiān)測藥品市場價格對藥品供應的影響，在保障供應的前提下不斷完善藥品價格體系、調整醫(yī)保支付標準；推進藥品價格監(jiān)測相關信息互聯互通、資源共享。

加快建成統(tǒng)一高效的醫(yī)保經辦管理服務體系和管理體制。具體包括：建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)療保障服務網絡，對經辦服務機構的運行經費實行分類保障；明確醫(yī)保經辦服務體系的公益事業(yè)屬性和職能定位；探索實施政事分開和管辦分離，試點推進經辦機構法人治理；統(tǒng)一各級醫(yī)保經辦機構的屬性職責，抓好醫(yī)保公共服務平臺建設，完善經辦服務網絡、標準規(guī)范；做好各類人群參保和醫(yī)保關系跨區(qū)域轉移接續(xù)，提升醫(yī)保服務的便捷性、可及性和信息化水平。

為順利推進重點任務，筆者提出“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的幾項重點工程，合理布局醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的人力、財力和物力。

醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督主要指基本醫(yī)保管理部門依據有關法律法規(guī)對基本醫(yī)保繳費、管理等環(huán)節(jié)實行執(zhí)法監(jiān)督。具體可從以下三方面推進。

一是完善醫(yī)療保障體系法律法規(guī)。在立法權限和政策范圍內，國家層面應加快制定“醫(yī)療保障法”或“基本醫(yī)療保險法”，明確醫(yī)保行政監(jiān)督的基本制度、基本原則和基本內容，以及各類違規(guī)違法行為處罰標準等，全面貫徹落實依法行政。

二是規(guī)范醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督流程和工作機制。依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》等有關法律法規(guī)，規(guī)范執(zhí)法監(jiān)督權限，制定從立案、調查、告知、處理、執(zhí)行到結案一整套執(zhí)法流程，明確執(zhí)法標準、執(zhí)法要求和工作時限；同時研究制定醫(yī)保行政執(zhí)法內部監(jiān)督工作標準和要求。

三是建立醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)督隊伍。打造一支專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化，數量適度、精干高效、專職和兼職相結合的監(jiān)管隊伍；鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)成立由用人單位代表、參保人員代表以及工會代表與專家等組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會；鼓勵聘請人大代表、政協委員、專家學者和名醫(yī)名士等為兼職監(jiān)管員。

信息化在推進醫(yī)保高質量發(fā)展，提升醫(yī)保治理體系和治理能力現代化水平的過程中起著重要引領和支撐的作用?！笆奈濉睍r期主要包括以下三方面重點工作。

一是基于大數據的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建設。建立并應用全國統(tǒng)一的智能預警系統(tǒng)，通過大數據的比對功能準確定位疑似案例，提高精準打擊力度；加強“互聯網+監(jiān)控”建設，在兩定機構逐步推廣人臉識別、藥品監(jiān)管碼、視頻監(jiān)控等實時監(jiān)控系統(tǒng)，實現對兩定機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員在門診、住院、藥店購藥等全流程監(jiān)控。

二是基于大數據的醫(yī)保經辦服務建設。在推行全國統(tǒng)一的15項信息業(yè)務編碼標準基礎上，著力打造統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務信息平臺；完成醫(yī)保業(yè)務經辦系統(tǒng)改造工作，實現信息資源橫向集約整合、縱向集中統(tǒng)一，為數據信息實時共享、互聯互通打牢根基；落實“互聯網+政務”，大力推廣醫(yī)保電子憑證應用，拓展醫(yī)保電子支付憑證功能，逐步實現醫(yī)保經辦業(yè)務“網上辦”和“掌上辦”。

三是發(fā)揮大數據在醫(yī)保治理體系中的推動作用，提升“治理能力”。利用醫(yī)保大數據的定量分析評估與研判醫(yī)保政策的實施效果、現存問題及發(fā)展趨勢，以實踐指導政策的調整，保持醫(yī)保政策調整的精準性、科學性和連續(xù)性。

充實和加強專業(yè)化人才隊伍建設不僅是提升醫(yī)保服務質量和運行效率的關鍵，更能為醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展提供重要人才支撐。坦率地說，現有醫(yī)保人才隊伍在數量和能力上不能完全適應新形勢新發(fā)展下的新要求，亟須建立一支專業(yè)化、高水平的醫(yī)保人才隊伍。

一是充實醫(yī)保人才隊伍。招募一批臨床醫(yī)學、法學、管理學、統(tǒng)計學、計算機等醫(yī)療保障相關專業(yè)的人員，充分發(fā)揮其基本專業(yè)素養(yǎng)和實際技能，引入并培養(yǎng)更多專業(yè)化、職業(yè)化、復合型的醫(yī)保人才；探索建立基層優(yōu)秀人才提拔晉升、下派專業(yè)人才幫扶指導的“下沉上通”制度，引導各類人才合理流動。

二是提升醫(yī)保人才隊伍專業(yè)素養(yǎng)。重視教育與培訓大綱、教材、師資建設，鼓勵各省份積極建立教育培訓基地，對青年人才骨干進行“點對點”、全方位的培養(yǎng)，重視醫(yī)保人才橫向交流與業(yè)務培訓，全面實施績效考評制度，通過獎懲機制進一步規(guī)范業(yè)務行為、提升業(yè)務能力，著力打造一支與醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展相適應的專業(yè)隊伍。（ZGYB2021-4）