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近期，北京市衛(wèi)健委再次發(fā)文，對公立醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)又一次作出規(guī)范。

這一文件乍看似乎與2016年的文件區(qū)別不大：強調(diào)公立醫(yī)院必須首先完成基本醫(yī)療服務(wù)，強調(diào)10%紅線。

但一位熟悉公立醫(yī)院特需服務(wù)的人士指出，這一文件看似嚴控，其實更大作用是“價格松綁”。

“它讓特需服務(wù)價格進一步市場化，有更細微的規(guī)則可循，讓公立醫(yī)院有意愿和傾向開展更多的特需服務(wù)?！?/span>

自90年代開始的由高干病房、外賓門診演化而來的特需醫(yī)療，在公立醫(yī)院公益性和醫(yī)院作為市場主體盈利和擴張的沖動之間的夾縫中生長。

歷經(jīng)30年，雖然一度被認為是惡化醫(yī)患關(guān)系的推手、面臨被取消的危機，但在中國轉(zhuǎn)型時期特殊的醫(yī)療服務(wù)體系下，自有其頑強的生命力。

這一次，在中國醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和松綁的大背景下，特需醫(yī)療將會成為公立醫(yī)院的創(chuàng)收利器？還是由私立醫(yī)院承接相關(guān)服務(wù)，而成為一個歷史名詞？

巨資買酒店的醫(yī)院

被拍賣的是北京亞視金朗大酒店，它有17層，總面積3.6萬平方米，是90年代知名的涉外酒店，位于崇文門內(nèi)大街，北距長安街800米。

經(jīng)過一分多鐘的競價，一位神秘人物以3.36億元的巨資拍下。拍賣會結(jié)束一個月后，人們才知道，那位神秘人物，代表的是與這家酒店一街之隔的同仁醫(yī)院。經(jīng)過改造裝修之后，這棟被拍賣的大樓換上了醫(yī)院的招牌，后來被稱為“同仁醫(yī)院東區(qū)”。

“經(jīng)過有關(guān)部門的正式批準，同仁東區(qū)的病房都是特需病房?！碑敃r，同仁醫(yī)院宣傳中心公開稱。

同仁東區(qū)主要科室是近視眼中心、白內(nèi)障中心、體檢中心、美容中心、驗光配鏡中心等，共同特點是技術(shù)新、手術(shù)時間短、患者數(shù)量多。那幾年的媒體報道稱，同仁東區(qū)的床位費分為400、800、1200元等幾個檔次，甚至高于當時北京四星級酒店的平均房價。

所謂特需醫(yī)療，多指公立醫(yī)院為滿足患者的特殊醫(yī)療需求而開展的醫(yī)療服務(wù)，包括點名手術(shù)、特需病房、特需門診等形式。

公立醫(yī)院向公眾提供特需服務(wù)，出現(xiàn)于80年代中后期。起因是它們開始有了巨大的創(chuàng)收壓力。

傳統(tǒng)體制下，公立醫(yī)院所有的開支都來自政府預(yù)算。

而1980年開始的財政“分灶吃飯”改革對它們實行“預(yù)算包干、節(jié)余留用”。隨著社會經(jīng)濟迅速發(fā)展，政府撥付的預(yù)算金額占所需支出的比重越來越小，多家醫(yī)院因此想出“創(chuàng)收”的辦法。80年代后期，上海數(shù)家醫(yī)院在全國率先開展了“業(yè)余手術(shù)”、“點名手術(shù)”等業(yè)務(wù)。

1992年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，衛(wèi)生部據(jù)此提出按“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的精神，推進公立醫(yī)院進一步“以工助醫(yī)、以副補主”。

《中國醫(yī)改·問題根源出路》一書提到，90年代，大部分地區(qū)政府撥付給公立醫(yī)院的事業(yè)費，不僅不夠支付醫(yī)務(wù)人員的基本工資，甚至不夠支付水電費，公立醫(yī)院有著巨大的創(chuàng)收壓力。

這個時期，特需醫(yī)療逐漸在各地公立醫(yī)院普及開來。

從供給角度，公立醫(yī)院創(chuàng)收動力十足；從需求角度，中國人的經(jīng)濟水平、對質(zhì)量更好的醫(yī)療的需求也在不斷提高。

當年媒體報道稱，同仁東區(qū)的床位費分為400、800、1200元等幾個檔次，甚至高于當時北京四星級酒店的平均房價56美元。

相對高的價位，并沒減弱對患者的吸引力。東區(qū)開業(yè)之后，長期住院率達100%。

《當代醫(yī)學》雜志曾在2005年刊文為這起收購算了賬，結(jié)論是：預(yù)計五六年即可望收回成本。2011年的媒體報道證實了這一點。

△?圖片來源：視覺中國

公立醫(yī)院特需服務(wù)怎樣刺痛公眾？

2008年年初，廣西南寧某大型公立醫(yī)院，特需門診服務(wù)引來了軒然大波。

幾名患者排了很久的隊，終于要輪到自己時，卻眼睜睜看著導醫(yī)帶著其他患者走過來，插隊先進了診室。

這名導醫(yī)公開說，只要掛特需門診的號，不管前面有多少人排隊，都可以享受不需排隊、直接進診室的優(yōu)待。

這在普通號患者長隊中激起了憤慨：“要是都碰到有錢人來看病，那我們豈不是越排越后？公立醫(yī)院向錢看齊，這太不公平了！”

當時，這家醫(yī)院提供的特需門診服務(wù)如下：

如果掛50元的號，可以優(yōu)先就診；

如果掛150元的號，可由護士全程陪同，優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查或治療、護士代交費、取藥……

除了享有優(yōu)先權(quán)，特需門診還有普遍較好的醫(yī)生——由主任級以上的醫(yī)生負責接診。

這一現(xiàn)象經(jīng)媒體報道后，引起了全國關(guān)注。不少媒體報道稱，多付錢掛特需號就可以優(yōu)先看病，這在全國各地的公立醫(yī)院都并不罕見。甚至在部分醫(yī)院，個別專家只出特需門診、不出普通門診。特需醫(yī)療被指為“占用基礎(chǔ)醫(yī)療資源”、“背離公立醫(yī)院公益性”。

特需醫(yī)療刺痛了公眾。?

在全國輿論的抨擊下，南寧各大醫(yī)院迅速取消了特需門診。而對特需醫(yī)療的討論，并未就此停止。

討論的主題上升到：公立醫(yī)院是否應(yīng)該提供特需醫(yī)療服務(wù)？公立醫(yī)院的角色應(yīng)該是什么？

在當年的“兩會”上，一位身為三級醫(yī)院院長的政協(xié)委員提議“應(yīng)允許公立三級醫(yī)院開展特需服務(wù)”，當時的衛(wèi)生部領(lǐng)導直斥：“在一個病區(qū)里面搞VIP病房，說得不好聽，就是在惡化醫(yī)患關(guān)系！”

不過陳竺隨后又較為緩和地指出：“搞一點(特需)是可以的，但公立的非營利的三級醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外”?！澳壳皣鴥?nèi)各級醫(yī)院都在借醫(yī)院擴建之機，推出VIP病房，硬件設(shè)施堪比五星級酒店，每天住院價位幾百數(shù)千不等?！?/span>

2009年的“兩會”上，遼寧省糖尿病治療中心院長、中國資深糖尿病專家馮世良公開炮轟特需醫(yī)療。

他說：“本來8個人甚至更多病人可住的病房就讓一個人住。這實質(zhì)上是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源出售給了經(jīng)濟條件比較優(yōu)越的群體。要知道，公立醫(yī)院的醫(yī)療資源是有限的，設(shè)置了VIP病房，勢必以壓縮其他醫(yī)療資源為前提?！?/span>

馮世良的言論，在醫(yī)療界引起了大量爭議。他聽說，那年在另一個醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)小組會議上，有人說他“唱高調(diào)”：“他們醫(yī)院不也有VIP病房嗎？?！?/span>

“北京公立醫(yī)院將在3-5年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國際醫(yī)療部?！?013年，從中日友好醫(yī)院國際部退休、改任北京醫(yī)師協(xié)會副會長兼秘書長的許朔在一次會議上透露。他還提到，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院當時已經(jīng)取消了特需病房。

2011年的上海新醫(yī)改方案也做了類似計劃。上海還為此規(guī)劃了兩個新園區(qū)，用于承接剝離出去的特需和高端醫(yī)療市場。

那幾年，北京、上海等多個地區(qū)，都計劃在數(shù)年內(nèi)取消或剝離特需醫(yī)療，將這部分供給由社會辦醫(yī)承擔，而公立醫(yī)院的資源更好地用于基本醫(yī)療服務(wù)。其背景是，2009年開始的第二輪醫(yī)改強調(diào)：讓公立醫(yī)院回歸公益性。

不過，幾年后，各地的取消和剝離“進展緩慢”。

“上海嚴肅地討論過這問題（取消特需），但后來沒取消?！吧虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心健康科技創(chuàng)新發(fā)展部副主任何達，當時對上海三甲醫(yī)院特需做過調(diào)研。她得出結(jié)論：特需“存在有必要性”。?

她指出，社會對特需有需求?！吧虾Ｊ菄H大都市，還要發(fā)展國際醫(yī)療旅游，有產(chǎn)業(yè)需要”。此外，相對普通號來說，特需可以讓患者更多的可能性，更快地接受醫(yī)療服務(wù)。

在一些國家，支付力較強的人群，往往更多選擇去私立醫(yī)院獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而在中國，這類人就醫(yī)的第一選擇往往還是公立醫(yī)院。

“……中國的好醫(yī)生還是在大醫(yī)院。孫子最近盡管在私立醫(yī)院做手術(shù)，但主刀醫(yī)生來自三甲醫(yī)院。我們?nèi)ニ搅⑨t(yī)院是因為醫(yī)生，而不是因為服務(wù)?！庇珊鷿櫚俑慌c招商銀行等機構(gòu)共同編纂的《2020中國高凈值人群健康投資白皮書》，調(diào)研了800個資產(chǎn)超過1000萬人民幣的家庭，多位受訪者均表示優(yōu)先選擇公立醫(yī)院就醫(yī)。

△?圖片來源：2020中國高凈值人群健康投資白皮書

一位私立醫(yī)療資深從業(yè)者，對八點健聞分析：公立醫(yī)院特需部是高端私立醫(yī)療機構(gòu)最大的競爭對手。

“第一，我們沒有你的品牌強；第二，我們沒有你的專家醫(yī)療資源強，也沒有你的診斷設(shè)備強。假如公立醫(yī)院的特需還存在，要我們私立醫(yī)療機構(gòu)干什么？”她提出。

“住院還有10%的限制，門診更是100%的競爭?！彼治?，“不只競爭現(xiàn)金病人，還競爭商業(yè)保險。”

她指出，由于價格限制，公立醫(yī)院特需部定價通常比私立高端醫(yī)院的市場價低。“一些保險公司的服務(wù)機構(gòu)排名，就會把它們放在前面，因為價格便宜。”

最近十來年，針對特需醫(yī)療，各級、各地區(qū)出臺了多個政策。

除了2009年及之后三四年那輪“新醫(yī)改”明確提出取消特需，各時期的文件看起來都多少有些含糊不清：是加強管制，還是進一步放開？往往各說紛紜。

“……一方面不能不允許公立醫(yī)院搞特需醫(yī)療，一方面又不能引起太大反響，因此多年來一直處在允許與控制的矛盾之中?！搬t(yī)改研究者徐毓才近期撰文分析，這一矛盾的根源是，“作為政府，一方面要公益性，堅決不能讓公立醫(yī)院掙錢，但自己又不可能對公立醫(yī)院運營實施足夠投入，另一方面要保障公立醫(yī)院正常運營，使其能夠擔負起一定的政府責任，也不能不對公立醫(yī)院運營操心?！?/span>

其中，幾乎所有文件都提到了“10%”紅線。

早在2006年，中國醫(yī)改剛從市場導向轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙哉疄橹鲗А薄．斈甑娜珖l(wèi)生工作會議上，時任衛(wèi)生部部長高強首次提出：“用于特需醫(yī)療服務(wù)的病床數(shù)不得超過總床位數(shù)的10%”。

2009年3月，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，正式規(guī)定“公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%”。

“不超過全部服務(wù)的10%，有三種理解?！币晃皇煜ぬ匦栳t(yī)療的人士告訴八點健聞，“一是醫(yī)療機構(gòu)總營收的10%，二是總床位數(shù)的10% ，三是副高以上出診總單元的10%?！?/span>

“現(xiàn)在10%紅線控制還是很嚴格的，衛(wèi)健委也會監(jiān)督檢查?！彼榻B，“當然，對10%的理解和實際執(zhí)行，會有不同城市或省份的差異。”

例如，江蘇在2010年出臺的公立醫(yī)院改革試點指導意見，就將“10%”解讀為占機構(gòu)收入的比例。這一方案被業(yè)內(nèi)解讀為“巧妙地放寬了限制”。

多位業(yè)內(nèi)人士介紹，這些年，各地醫(yī)院的特需服務(wù)通常沒有超過10%紅線，有些醫(yī)院是“頂格”設(shè)置的，而還有部分地區(qū)和醫(yī)院“10%的限額遠遠沒有用足”。

不過，早在2009年的“兩會”上，遼寧省糖尿病治療中心院長、政協(xié)委員馮世良已對這一紅線的作用表示擔憂：“你只要允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收，那就意味著它將會是一匹失掉韁繩的馬。”

回看十幾年來，對特需醫(yī)療存廢的爭論從未停止。而它經(jīng)歷的多年爭論、甚至廢而不止，也揭示著公立醫(yī)院地位的尷尬——它們身為非營利的事業(yè)單位，無法自行制定收費標準和醫(yī)生薪酬標準；同時，它們得到的財政撥款有限，需要自付盈虧，而多年來被限制的收費標準又讓許多醫(yī)院往往不足以維持運營，需要尋求其他的收入渠道。

公立醫(yī)院：越限制，越?jīng)_動

許朔在展望北京取消特需的次年，曾對媒體反思：“我們以前覺得應(yīng)該三五年（全部取消），現(xiàn)在看來，隨著社會資本進入的政策還不配套，醫(yī)生這個醫(yī)改的核心，醫(yī)生從單位人到社會人的改革推進得太慢了。“

這些改革推進緩慢的背后，是公立醫(yī)院開設(shè)特需的巨大動力。

“作為差額撥款的事業(yè)單位,每年財政撥款占醫(yī)院的運營費用不足10%，這也正是特需醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的原因。”何達在幾年前發(fā)布的一篇論文中提到。

“特需收入占醫(yī)院營收的比例通常不大?！币晃皇煜す⑨t(yī)院特需服務(wù)的人士告訴八點健聞，“不過，一些醫(yī)院會通過合作公司做一些財務(wù)處理，將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的表外收入?！?/span>

“特別是這幾年藥品零加成、集采等政策影響，醫(yī)院的收入還是受很大影響的?！彼M一步分析。

何達還指出，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格未能充分體現(xiàn)市場變化，長時間滯后于醫(yī)療服務(wù)的價值。而在部分地區(qū)，特需服務(wù)中的部分項目可由醫(yī)院經(jīng)備案后自行定價，便于醫(yī)院彌補基本醫(yī)療收入的不足。

數(shù)位熟悉特需醫(yī)療的人士都還提到，在經(jīng)備案后可對特需中部分服務(wù)自行定價的地區(qū)，各大醫(yī)院的特需醫(yī)療往往能形成一個比較接近的“市場價”，較好地反映醫(yī)療服務(wù)的價值。

何達還指出，在院長之外，出于收入考慮，醫(yī)生也希望保留特需。她舉例：“比如一位專家看一個病人，接受排班的話可能收入25元，看專家號收入50元，特需號500元（均為假設(shè)數(shù)字）?！倍跊]有特需的時候，專家可能通過“飛刀”、去私立診所來取得較高收入，藉由另一種方式實現(xiàn)自己的市場價值。

2017年全面執(zhí)行“藥品零加成”，促使部分地區(qū)放開特需服務(wù)價格，讓醫(yī)院有機會從特需醫(yī)療中取得更高的收入。例如，2016、2017年，北京市、陜西省分別宣布公立醫(yī)院可對特需服務(wù)自主定價，或?qū)嵭惺袌稣{(diào)節(jié)價。

而近幾年，不少醫(yī)院傳出虧損的消息。

“北京上海幾個大醫(yī)院的一把手院長，我們平時都會聊。他們經(jīng)常說，今年又虧了上億?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴八點健聞。

這多少與2018年以來嚴格的醫(yī)?？刭M有關(guān)。

更多地區(qū)的公立醫(yī)院正在摩拳擦掌，希望用開辦或擴展特需的方式，增加醫(yī)院營收。

2018年，全國人大代表、河南省衛(wèi)計委主任闞全程曾對媒體稱，考慮到河南人口多、底子薄、基本醫(yī)療必須要做好，暫時還未放開特需醫(yī)療，不過放開指日可待。他還透露，鄭大一附院、省人民醫(yī)院當時正在積極申請開展特需服務(wù)。

去年，就職于南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院的一位研究者提出，由于當?shù)卣呦拗贫▋r，南京公立醫(yī)院的特需醫(yī)療收費標準一直偏低，因此缺乏積極性，“無論是服務(wù)規(guī)模還是服務(wù)范圍都呈停滯狀態(tài)”。他希望本地也效仿北上廣，放開部分服務(wù)的價格。

而在去年年初，黑龍江省政協(xié)委員、哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院副院長提出，希望“在保障基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，積極支持省內(nèi)二級以上（含二級）公立醫(yī)療機構(gòu)”開展特需醫(yī)療。

“接下來推行DRG、DIP，對公立醫(yī)院的營收都會帶來影響，因此近幾年醫(yī)院會有更大動力發(fā)展特需?！币晃皇煜す⑨t(yī)院運營的人士對八點健聞分析。

一個月前，北京市衛(wèi)健委再次發(fā)文，宣布對北京公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項目價格“松綁”。

而前述熟悉公立醫(yī)院特需服務(wù)的人士認為，北京這次政策，將讓公立醫(yī)院特需服務(wù)價格進一步市場化，也有更細微的規(guī)則可循，讓公立醫(yī)院“肯定有意愿和傾向想要開展更多的特需服務(wù)”。