國家醫(yī)保局通報醫(yī)院騙保

5月12日，新華社“新華視點”欄目播發(fā)《拉五保老人假看病、假住院——山西一醫(yī)院涉騙保調(diào)查》一稿，曝光山西省呂梁市汾陽市殘康中醫(yī)醫(yī)院誘導一些無病或輕癥的農(nóng)村五保老人住院治療，存在虛增項目、“掛空床”等行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金。對此，汾陽市高度重視，當?shù)毓矙C關(guān)目前已對10人采取刑事強制措施。

上圖是拍攝的殘康中醫(yī)醫(yī)院。新華社發(fā)（楊哲 4月29日 攝）

根據(jù)通報，查處醫(yī)保違規(guī)的相關(guān)流程具體如下：

汾陽市醫(yī)保局解除了殘康中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并責令其開展自查。

殘康中醫(yī)醫(yī)院自查后上交違規(guī)使用的醫(yī)保金197601元。汾陽市醫(yī)保局在后續(xù)調(diào)查中又追回醫(yī)保基金52507.19元，并處以罰款262535.95元。截至目前，已挽回首批國家醫(yī)?；饟p失250108.19元。

現(xiàn)已查明涉事醫(yī)院至少8名五保老人的醫(yī)保報銷金額存在問題，目前涉事醫(yī)院已暫停運營。此外，全市其他醫(yī)院又排查出44人醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)存在異常。

從自查自糾到暫停醫(yī)保再到退交費用，整個過程在三天內(nèi)完成，反映出醫(yī)保專項整治的高效率，對存在此類違規(guī)行為的對象形成極強的震懾。

02

2024飛檢啟動，多省啟動醫(yī)院檢查

5月11日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動，上海、四川、山西、湖北、廣西、山東、河北、貴州、寧夏、云南、新疆、海南等地也開始紛紛跟進。

5月15日，湖北醫(yī)保局、衛(wèi)健委等六部門聯(lián)合召開2024年全省醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議。

會上提到，要聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品，醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材。

針對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域欺詐騙保違法犯罪行為，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。

據(jù)悉，2023年以來，湖北省共檢查醫(yī)藥機構(gòu)4.1萬家（次），處理定點醫(yī)藥機構(gòu)1.9萬家，公開曝光典型案例1266例，移交司法機關(guān)65家（人），移交紀檢監(jiān)察機關(guān)382家（人），追回、處罰、拒付等資金共計8.8億元。

5月15日，山東省提出，2021年-2023年，國家和省級累計飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)109家次，其中二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)99家次。今年將聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺癌領(lǐng)域開展檢查。

針對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，2021年-2023年，山東省共行政罰款2.18億元，共拒付或追回醫(yī)?；?1.8億元。

相比往年，此次醫(yī)保飛檢所涉及領(lǐng)域更廣，聯(lián)合部門更多，監(jiān)管手段更具智能化。

部門聯(lián)動方面，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，2024年又邀請最高人民法院加入。

依托各部門協(xié)同作戰(zhàn)，行政執(zhí)法與刑事司法實現(xiàn)有效銜接，涉嫌腐敗相關(guān)問題線索能夠更高效率移交，醫(yī)保監(jiān)管的醫(yī)藥反腐“探照燈”作用持續(xù)加強。

所查領(lǐng)域方面，根據(jù)國家最新飛檢方案，此次將聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橹攸c查處欺詐騙保問題。圍繞心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。

大數(shù)據(jù)篩查方面，要求發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點工作，加強藥品追溯碼在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進展。

據(jù)官方披露，2023年通過事中審核實現(xiàn)拒付23.24億元。2023年僅通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實并追回醫(yī)保資金3億余元 。

多手段革新之下，2024醫(yī)保監(jiān)管效能實現(xiàn)大幅躍升，醫(yī)保監(jiān)管正在邁入全新維度。